Ülisuur
Suur
Keskmine (tavaline)
PalliatiivraviToogrupp.JPG

Med24 ja Lege Artis - Pille Sillaste: raskelt haige inimene tahab kodus olla, sageli ka kodus surra

13.09.2018

Seda on maailmas väga palju uuritud, et kui võimaldada inimesel kodus olla nõnda kaua, kui ta toa piires liigub ja enesega vähegi hakkama saab, ja toetavad süsteemid välja arendada, on see kokkuvõttes ühiskonnale kordades odavam, kui tema hoidmine õendushaiglas, rääkis Põhja-Eesti Regionaalhaigla palliatiivravikeskuse juhataja Pille Sillaste.

Põhja-Eesti Regionaalhaigla palliatiivravi keskuse meeskond alustab oma hommikuid ühiselt.

„Eks me sööme veidi putru ka,“ muigas Sillaste ja lisas, et kerge eine kõrvale arutatakse parasjagu haiglas olevate patsientide haiguslugusid, pannakse paika, millistele haigetele on vaja helistada, keda vaatama minna. Vestlemine maandab pingeid ja aitab tööpäeva sisse elada. Kell 9–10 on Sillastel reeglina telefonitund, seejärel algab vastuvõtt, mis kestab kella 14–15ni. Kui vastuvõttu ei ole, konsulteerib ta vajadusel kolleege ja ambulatoorseid haigeid, vaatab üle enda statsionaarsed haiged. „Onkoloogid olid imeliselt mõistvad ja andsid palliatiivravi keskusele enda arvelt kolm voodikohta, kuhu saame võtta haigeid, kelle raviga teisiti hakkama ei saa, sest valuraviskeem vajab hoolikat timmimist vms,“ oli Sillaste kolleegidele tänulik. Oma aja võtab ka igapäevane kirjadele vastamine ja paberimajandus ning tööpäeva lõpp kell 16 jõuab doktori sõnul alati kätte väga kiirelt. „Võiksin siin muidugi kauemgi olla ja vahel juhtubki, et abikaasa tuletab meelde, et on aeg koju sättima hakata,“ tunnistab ta.
Arste, nendib Sillaste, tema suguvõsas ei olnud. Ometi mäletab ta ise ning seda on kinnitanud ka vanemad ja vanavanemad, et ta ei ole tahtnud saada ei baleriiniks ega soovinud muud ametit, millest väikesed tütarlapsed unistama kipuvad, vaid kõneles ikka ainult arstiks saamisest. „Ehk seetõttu, et olin väiksena ise palju haiglas ning sain sealt abi,“ mõtiskles Sillaste. Ülikooli arstiteaduskonda ta esimesel katsel ei pääsenud. „Varuplaan oli õigusteadus, aga andsin endale aru, et 1,5 tundi sääse sääreluust ma rääkima küll ei ole võimeline – seda peeti toona naljaga pooleks juristiks saamise kriteeriumiks,“ naeris Sillaste. Seetõttu sai teistki korda arstiteaduskonda astumist üritatud ning seekord juba õnnestunult.

Miks sai teist anestesioloog ja intensiivraviarst?
Kohe esmakursuslasena asusin tööle sanitarina kliinikumi reanimatsiooniosakonnas. Sealt sain muuhulgas tohutult toreda sõpruskonna ja ka abikaasa, kes on samuti intensiivraviarst.
Olin ülikoolitee alguses koos sõbrannaga väga kirglik kirurg, käisime abilistena ka kirurgide teaduslikus ühingus, aitasime tulevastel kirurgidel igasuguseid katseid teha. Sõbrannast saigi opereeriv günekoloog, mina aga olin terve ülikooliaja intensiivraviosakonnas tööl ja valisin loogilise jätkuna erialaks anestesioloogia ja intensiivravi.
Mil moel sai teie teiseks valikuks palliatiiv- ja valuravi?
Palliatiivravini jõuavad arstid enamasti läbi mingi väga isikliku äratundmise ja kogemuse. Seda ütlevad paljud palliatiivraviarstid ka mujal maailmas. Minagi ei ole erand. Aastal 1999 diagnoositi mu lapsepõlvesõbrannal viimase staadiumi ajukasvaja. Diagnoosi hetkest matusteni oli umbes üheksa kuud. Tema oli aruka ja targa naisena otsustanud surra kodus. Mõtlesime abikaasaga, et mis selle soovi täitmine siis ka ära ei ole, oleme ju ometi mõlemad intensiivraviarstid. Aga oh sa tont, mis selgus… See valdkond on ikka sootuks teistsugune, kui oskasime ette kujutada. Kasutasime küll kõiki enda põhiteadmisi ja printsiipe, kuid ega sellest tagantjärele analüüsides väga palju tulu ei olnud. Kaks nädalat enne surma ei saanud sõbranna enam neelata, oli tohututes peavaludes. Püüdsime talle tilgutiga leevendust otsida, võtsime doosid väikseks, kuid ikkagi tekkisid suured tursed, peavalu me ravida ei suutnud jne. Ning mis kõige hullem – ka küsida ei olnud kelleltki. Seda kõike nägi pealt sõbranna kaheaastane poeg, kellele me ei osanud ega jõudnud tol ajal tähelepanu pöörata. Ta oli teleka ette kapseldunud ning ma ei tea seniajani, mis tema peas sel ajal toimus ... Usun aga, et kõik juhtub elus siis, kui juhtuma peab. Täpselt sel ajal investeeris suur filantroop George Soros postsotsialistlikesse riikidesse ning tegi seda ka valuravi alal. Mul õnnestus tänu Eesti Valu Seltsi tollasele presidendile dr Ursula Kooritsale saada selle rongi peale ning 2000. aastal käisin esimestel rahvusvahelistel valu- ja palliatiivravikoolitustel, kus olid õpetajateks Suurbritannia ja Ameerika juhtivad spetsialistid. Seejärel võtsin südame rindu ja avasin Hiiul onkoloogiahaiglas valuravikabineti. Hirmus oli küll, sest teatud mõttes oli see Eestis ju täiesti uus valdkond, abi küsida ei olnud kelleltki. Ja lisaks, mis kõige üllatavam, tekkis osa kolleegide arusaamatu vastuseis, kui püüdsin neid ja haigeid teavitada, et valukabinet on olemas. Ometi kogus kabineti töö hoogu ja umbes pooleteise aasta möödudes tuli tunnistada, et asi hakkab üle pea kasvama. Mu põhitöö oli ju narkoosi andmine operatsioonitoas ja intensiivravi. Seega kutsusin appi oma kursuseõe dr Mare Kolgi. Alates 2010. aastast, kui kolisime Hiiult regionaalhaigla Mustamäe korpusesse, ongi minu ja ka tema põhitööks palliatiiv- ja valuravi.
Kas valu- ja pallitatiivravi käivad käsikäes?
Alustades arvasingi, et tegelen ainult valuraviga. Teadmine, et ainult valule orienteerudes ei saavuta midagi, saabus aga peatselt. Inimene on tervik ning valu on väga subjektiivne ja mõjutatav emotsionaalsetest komponentidest, ka füüsilisest heaolutundest. Kui patsiendil hirmsasti iiveldab, ta on meeleheites, ärev – kui nende asjadega ei tegele, võidki jääda valuraviskeemi muutma, kuid ei saavuta midagi. Palliatiivne ravi ongi sümptomkontroll, püüd näha haiget kui tervikut, selles mõttes on minu anestesioloogi baaskoolitus muidugi väga sobilik. Palliatiivravi on valdkond, mis on reeglina tööelu n-ö teise poole valik, kui tohutu maailma ja elude päästmise kirg on realiseeritud, on jõutud äratundmisele, et ka parima tahtmise juures saab kõike ainult natuke muuta, kõigesse vaid veidi sekkuda. Seejärel muutuvad väärtushinnangud ja kriteeriumid, saabub teadmine, et ega pea ju ainult hambad ristis ravima, ravima, ravima, ka haigelt tuleb küsida, mida tema tahab – kas ravi jätkata või öelda stopp.
Kas meie arstid oskavad stopp-otsust teha ning ravi lõpetada?
Tuleb tunnistada, et ega seda sageli suudeta. Eks meie, arstid, tahame juba oma olemuselt aidata ja päästa. Loodame nagu haigegi viimase hetkeni, et suudame tema heaks midagi ära teha. Oma osa on siin aga ka avalikul survel, meie ühiskonna vahel üsna halvustaval suhtumisel arstidesse. Minu arvates on n-ö küpse ühiskonna tunnus, et arstidesse suhtutakse lugupidavalt ja aktsepteeritakse nende otsuseid, meil aga on sinnani veel aega. Kuna valitseb usaldamatus ja ravi lõpetamine ei ole (ka mujal maailmas) kuidagi reglementeeritud, siis otsuse tegemine, et me enam ei ravi, tekitab süüdistusi, pahameelt, konflikte. Seega on arstil pahatihti lihtsam edasi ravida ning lasta patsiendil lõpuks n-ö ravisse surra. Julgus ära tunda ja otsustada, et inimlikum oleks lõpetada ja tagada, nagu ütles minu õpetaja dots Samarüütel, vesi, valuvaigisti ja komfort, on raske tulema.
Kas patsiendid ise on altid ravi lõpetamise otsust vastu võtma?
Eks patsientegi ole igasuguseid. Muidugi on ravi lõpetamise ettepaneku korral väga palju esmast protesti, agressiooni, konflikte, patsiendil on ju tunne, et ära võetaks justkui viimane õlekõrs. Kuna meil on palliatiivse ravi keskuses palju erinevaid spetsialiste, oleme sellistel puhkudel kui raviarst on ravi lõpetamise otsuse vastu võtnud, püüdnud patsiendile ja tema lähedastele korraldada perevestlusi. Olen seal lihtsas keeles selgitanud, kui kaugele haigus on jõudnud, miks haige tunneb end nii, nagu tunneb, ja miks on ravi lõpetamise otsus vastu võetud. Emotsioonid, mis siis vallanduvad, ei ole muidugi lihtsad, kuid selleks on alati kõrval meie suurepärane hingehoidja, vahel ka palliatiivse ravi õde. Oleme näinud, et esmane leppimatus vajab maandamist, ja hea on, kui siis ollakse koos. Vahel ei lepi otsusega haige ise, vahel tema perekond. Siis ongi vaja kõigil ja kõigiga rääkida sellest, mis ei lase leppida.
Reeglina toovad need vestlused hingerahu. Sageli koorub välja, et paljudes peredes on rääkimata jutte, süütundeid teineteise suhtes ja siis püütakse seda väljendada agressioonis abistajate suhtes. See kõik on vaja endast välja lasta ja lahti rääkida ning siis saabub enamasti ka leppimine.
Kui lahtised otsad sõlmitud, kas seejärel saabub rahu?
Olen veendunud ja seisan selle eest, et haigel peab olema õigus ja aeg otsad kokku tõmmata. Kui arstidena venitame, anname asjatut lootust, läheb patsient meie hulgast rahutuna, otsad jäävad lahti ja ka pere ei tea tema viimaseid soove, näiteks sedagi, kuidas matuseid korraldada. Inimesel peab olema võimalusel teadmine, et käes on aeg rääkimata jutud ära rääkida ja otsad kokku tõmmata. Ravi lõpetamise otsusega venitamine seda paraku ei võimalda.
Minu väga hea sõbranna töötab Inglismaal intensiivraviarstina ning on öelnud, et seal tehakse ravi lõpetamise otsuseid julgemalt. Seal aktsepteerib ühiskond arsti sellist otsust paremini. Seega intensiivravis ei sure haige ravisse, vaid otsus tehakse reeglina varem, kui nähakse, et arstid seda võitlust ei võida, et inimese elukvaliteet ei ole ravi jätkamisel enam elamisväärne. See ei tähenda, et haige lükatakse kusagile nurka ja lastakse ta seal surra. Kui inimene on kontaktne, küsitakse tema soove, kui ei ole kontaktne, uuritakse lähedastelt, kuidas toimida. Sellised väikesed asjad ei nõua tegelikult raha, vaid pigem hoolivust. Meil paraku ei ole see kombeks.
Teie töö on emotsionaalne ja keeruline. Kes teid keerulises olukorras aitab?
Meil on õnneks niivõrd meeldiv meeskond, et oleme ise teineteisele toeks. Paraku näen, et vajaksime juba nn supervisooni. Öeldakse, et see ei ole professionaalne, kuid muidugi on meil kõigil olnud patsiente, kes on südamesse pugenud. Kui selline haige lahkub, jääb arsti hing haigeks. Siis käime üksteisele sellest rääkimas. Püüame küll teha sisekoolitusi ja omadele toeks olla, aga tundub, et vajame siiski varsti ka kõrvalist tuge, et vastu pidada.
Regionaalhaiglas on palliatiivravi keskus olemas 2017. aasta algusest, seda puhtalt haigla otsuse ning rahaga. Kas ka riik peaks midagi ette võtma, et Eestis palliatiivravi arendada?
Kogu maailmas pööratakse palliatiivsele ravile praegu palju tähelepanu, meie koos kolleegidega lõime MTÜ Pallium, et püüda valdkonna arengule kaasa aidata. Inimeste eluiga on kogu maailmas oluliselt pikenenud, elatakse mitme kroonilise haigusega, kuid sellised inimesed sattuvad tihti ka meedikute vaatevälja, näiteks erakorralise meditsiini osakondadesse, ja nendega puutuvad kokku pea kõigi erialade arstid. Meditsiini areng on viinud selleni, et haigused on küll kontrolli all, kuid patsientidel endil on palju kaebusi ja sageli ei ole nad ise õnnelikud, et virelevad oma haiguste ja kaebuste käes. Kõrget iga sageli paraku ei naudita ja see toob kaasa lisakoormuse ning kulu ka meditsiinile. Lisaks on eakate seas palju üksikuid inimesi, kellel ei ole lähedaste abi loota. Peame nende inimeste elusolemise muutma selliseks, et nad ka naudiksid seda. Mis mõte kõigel muidu on? Iga paari aasta tagant kaardistab Maailma Terviseorganisatsioon koostöös Euroopa Palliatiivse Ravi Organisatsiooniga selle, kuidas kusagil palliatiivne ravi arenenud on. Eesti on paraku selles nimekirjas üsna n-ö džungliriikide seas. Meie riik ei ole senini jõudnud äratundmisele, et ka siin on vaja seda valdkonda arendada. Vaja oleks näiteks inimväärikat hospiitsi, mida ei saa ülal pidada tavalise hooldusravi päevatasuga, kuid sellise ettepanekuga välja tulles ei leidnud me aga mõistmist. Püüame praegu Palliumiga teha plaane, kuidas võiks palliatiivse ravi tugivõrgustik Eestis välja näha. Teeme seda enda entusiasmist, et riigil oleks printsiip, kuhu areneda, ettekujutus, milline oleks haigete liikumine, kuidas arste palliatiivse ravi alal koolitada jne. Riigi abi seni paraku eriti näha ei ole olnud.
Peame jõudma sinnani, et meil ei pandaks ebameeldivaid inimesi kusagile ära. Tundub, et selles ei erine me nõukogude ajast sugugi. Toona pandi need inimesed, kes ei meeldinud, psühhiaatriahaiglatesse, praegu pannakse patsiendid, keda ei osata ravida ega aidata, sageli õendushooldushaiglasse. Kuid kuhu jääb inimlik pool? Inimene tahab ju kodus olla, sageli ka kodus surra. Seda on maailmas väga palju uuritud, et kui võimaldada inimesel kodus olla nõnda kaua, kui ta toa piires liigub ja enesega vähegi hakkama saab, ja toetavad süsteemid välja arendada, on see kokkuvõttes ühiskonnale kordades odavam, kui nt ravi õendushaiglas.
Meil ei ole kodus suremine kombeks ja riik seda ei toeta ning surija eest hoolitsemine on jäetud lähedaste kaela.
Kahtlemata peavad hooldushaiglad olemas olema. Kel pole sugulasi, vajavad seda. Oluline oleks aga välja arendada pädev koduõendussüsteem. Eestis on firmasid, kes seda pakuvad, kuid õdede pädevus ja oskused on väga erineval tasemel. On näha, et läbitud koolitustest jääb väheks. Ja kuigi on nõue, et koduõdedel peab olema konsultantarst, kellelt vajadusel nõu küsida, on see nõue tegelikult vaid linnuke paberil. Õed ise tunnistavad, et nad ei saa konsultantarsti sageli kätte ning probleemsetes olukordades pole piisavalt tuge ja nad on abitud.
Lisaks kipub ka lepingute maht puudulikuks jääma. Vaid kord nädalas probleemset patsienti külastada on selgelt vähe. Näiteks Norras saab vajadusel igapatsiendi juures käia lausa kuni kaheksa korda päevas. See tähendab, et vajadusel saab kasvõi kolm korda päevas käia vanainimesele tableti võtmise aega meelde tuletamas. Sellisest inimesest hoolivuse tasemest unistan mina ka Eesti puhul.
Kas valuravi peaks olema iseseisev eriala?
Minu meelest ei ole see praegu vajalik. Kurb nüanss on küll see, et viimase 15 aasta jooksul on lisandunud väga vähe arste, kes on soovinud hakata tegelema valuraviga. Eriala ei ole ahvatlev ehk seetõttu, et tegemist on emotsionaalselt väga kurnavate haigetega.
Kuidas suudate end motiveerida tegelema haigusest ja valust läbipõlenud patsientidega?
Eks tuleb ennast emotsionaalselt kokku korjata ja püüda. Näeme valukabinetis, et meil on väga palju depressiooni, ärevust, elujõuetust, elutahte puudust juba suhteliselt noortel inimestel. Mõnikord tekib küll tunne, et oleme jõuetud neid aitama, aga püüame.
Tahan rõhutada sedagi, et palliatiivne ravi ei ole ainult surijate aitamine. Eestis ei tunta palliatiivse ravi sõna või teatakse seda pigem surijate kontekstis. Meid vajavad aga ka need, kel on krooniline haigus, kaasasündinud puude või haigusega lapsed jt. Aitame patsiendil ja tema perel haigusega paremini toime tulla. Seda aga ei mõista sageli ei patsiendid ega paraku veel ka paljud meedikud. Valuravikabinetist ja palliatiivse ravi keskusest ei teata piisavalt, kuid kolleegid võiksid meile senisest enam suunata patsiente, kes oma kroonilise haiguse või puudega igapäevaselt toime püüavad tulla.
Meil on nt sotsiaaltöötajad, kes on hea ülevaade erinevatest toetustest ja kes on pädevad sotsiaalsüsteemivõimaluste osas nõu andma. Kahjuks suhtuvad paljud kolleegid seni, kuni neil puudub isiklik kokkupuude teemaga, meisse kui padjaklubisse või n-ö pehmesse teemasse ega teagi õieti, millega me tegeleme, mis on äärmiselt kurb. Õnneks olen vähemalt regionaalhaiglas hakanud toetust tundma.