Ülisuur
Suur
Keskmine (tavaline)
Dr Andrus Kreis

Andrus Kreis: regulaarne insuldijärgne kontroll neuroloogi juures ei ole vajalik

10.06.2018

Põhja-Eesti Regionaalhaigla neuroloogiakeskuse juhataja ja neuroloog-ülemarst dr Andrus Kreis tõi Med24le antud intervjuus insuldi ravist rääkides korduvalt välja, et insuldi primaarses ja sekundaarses preventsioonis on oluline jälgida patsiendi vererõhku ning hoida see kontrolli all.

Eeva-Liisa Piibeman

Milline on insuldi primaarne preventsioon?
Insuldi primaarne preventsioon ei erine kuidagimoodi teiste haiguste esmasest ennetusest, mis tähendab, et siin on põhirõhk tervislikel eluviisidel: ei tohiks suitsetada ega liigselt alkoholi tarbida ning olulised on regulaarne füüsiline aktiivsus ja tervislik toitumine. Kuna viimasel ajal räägitakse psühhoemotsionaalse stressi rollist kardiovaskulaarsete haiguste, sealhulgas insuldi tekke juures, siis võimalusel võiks vältida ka liigset stressi.
Rääkides primaarses preventsioonis muudest haigustest, siis väga olulised insuldi riskitegurid on hüpertensioon ja kodade virvendusarütmia. Seega tuleb kindlasti hoida vererõhk normis ning rakendada suukaudset antikoagulatsioonravi, kui näidustus selleks on olemas.

Millised on insuldi diagnostikavõimalused ja esmane ravi haiglas?
Praegu on Eestis olemas kõik võimalikud insuldi diagnostika- ja ravivõimalused. Ägedas perioodis on insuldi põhiline uuring kompuutertomograafia, mis annab väga hästi olulist infot insuldi tüübi kohta. Aju angiograafia ekstra- ja intrakraniaalsetest ajuarteritest annab vajalikku teavet arterite seisu kohta. Viimasel ajal kasutatakse teatud juhtudel aina rohkem ka MRT-d – näiteks siis, kui on vaja kiirelt otsustada, kas haige sobib trombolüüsiks ja trombektoomiaks.
Kui haige satub ajuinfarktiga haiglasse ja ta on sobilik reperfusioonraviks – intervenoosne trombolüüs või mehaaniline trombektoomia –, siis seda rakendatakse. Trombolüüsi aeg on kuni 4,5 tundi haiguse sümptomite tekkimisest. Trombektoomia aeg on lihtsustatult öeldes kuni kuus tundi, aga teatud tingimustel, kui saame teostada täiendavaid uuringuid, et teha kindlaks, kas on veel midagi ajus päästa, võib see aeg olla ka kuni 24 tundi.
Erinevalt ajuinfarktist, kus esimestel tundidel on olemas väga efektiivsed ravivõimalused trombolüüsi ja eriti trombektoomia näol, ei ole suudetud leida efektiivset ravi hemorraagilisele insuldile – kuni selleni välja, et puudub ühtne seisukoht, kas peaks vererõhku langetama või mitte. Kirurgiline ravi hemorraagilise insuldi korral on samuti lahtine – ilmselt saaksid osad patsiendid sellest kasu, kuid enamus siiski mitte. Kuhu tõmmata operatiivse ravi puhul täpne piir, on ka subjektiivne.
Edasine haiglasoleku eesmärk ongi see, et tehakse sekundaarse preventsiooni uuringud, määratakse haige tulevased riskid ning võimalused nende mõjutamiseks. Sekundaarse preventsiooni uuringuteks kasutatakse põhiliselt ajuarterite angiograafiat ja Holter-EKG-d südamerütmi hindamiseks, vahel näidustusel ka ehho-KG-d. Samuti alustatakse vastavat ravi ja kohe ka taastusravi. Kui inimene taastusraviks ei kvalifitseeru, siis esialgu saadetakse ta järelravile ja hiljem edasi kas taastusravile või hooldusravile.

Millised tegevused on olulised insuldi sekundaarses preventsioonis?
Sekundaarne preventsioon eeldab kõigepealt insuldi kordumise riskiga seotud faktorite kaardistamist, sest kui inimene on juba insulti põdenud, suureneb uue insuldi tõenäosus tunduvalt võrreldes nendega, kellel ei ole insulti olnud. Lisaks tuleb selgitada välja konkreetne insuldi põhjus. Kindlasti peavad insuldijärgselt jätkuma ka esmase ennetuse tegevused.
Sekundaarses preventsioonis on ajuhemorraagia kordumise ärahoidmiseks lisaks tavalistele tervislikele eluviisidele kõige olulisem jälgida vererõhku.
Isheemilise insuldi korral on teisene ennetus mõnevõrra mitmekesisem. Üks tõenäoline isheemilise insuldi põhjus on kardioembolism. Võimalik, et embol on tulnud südamest – kardioembolismi korral on sagedasim põhjus kodade virvendus. Kui inimesel on püsivalt kodade virvendus, see käib paroksüsmidena või on tal kunagi esinenud kodade virvendust, siis tegelikult on see piisav põhjus, et alustada ravi suukaudse antikoagulandiga, kui seda seni veel ei ole alustatud. Antikoagulantravi vähendab ajuinfarkti kordumise riski üle 60%.
Teine ajuinfarkti tekkepõhjus on suurte veresoonte ateroskleroos, eelkõige unearteri ateroskleroos, kust embol lahti pääseb. Seetõttu uurime kõikidel ajuinfarktipatsientidel ära unearterid ja kui seal on piisavalt oluline ahenemine sümptomaatilisel poolel (sellel poolel, mis ajuinfarkti põhjustas), siis tuleb nendel patsientidel kaaluda kirurgilist ravi ehk carotis’e endarterektoomiat – nii väheneb oluliselt ajuinfarkti kordumise risk.
Põhjus võib olla ka tavaline aterosklerootiline ajuinfarkt. Siin kasutatakse sekundaarses preventsioonis põhiliselt antiagregante – aspiriini või klopidogreeli –, et insuldi kordumist ära hoida. Kui inimesel on väikeste arterite haigus, mis põhjustab regulaarseid infarkte, siis sel juhul kasutatakse tavaliselt aspiriini. Aterotrombootilise ehk ateroskleroosile viitava ajuinfarkti korral tuleks raviskeemi lisada ka statiin.
Eelnimetatud on spetsiifilised sekundaarse preventsiooni võtted, aga muidugi käivad sinna juurde ka vererõhu ravimine ja tervislikud eluviisid.

Millised ravimid ja mis juhul peaksid kuuluma patsiendi raviskeemi isheemilise insuldi sekundaarses preventsioonis?
Ma ei puudutaks siin pikemalt vererõhuravi, kuna ei ole tähtsust, milliseid vererõhuravimeid kasutada – oluline on vererõhku langetada. Meie kasutame tavaliselt esimese valikuna AKE inhibiitoreid või ARB-e.
Kui patsiendil on viiteid ateroskleroosile, kaasneb südame isheemiatõbi, jalaarterite haigus, ta on piisavalt vana, et tal võiks olla ateroskleroos, või tal on kõrge kolesteroolitase, siis võiks raviskeemi lisada statiini. Meie kasutame tavaliselt atorvastatiini.
Antitrombootikumidest kasutatakse kardioembolismi ja kodade virvenduse korral antikoagulante. Eestis on kasutusel kolm uut antikoagulanti: rivaroksabaan, dabigatraan ja apiksabaan. Kuna nende omavahelisi võrdlevaid uuringuid ei ole, siis väga selget eelistust välja tuua ei saa, aga võimalik, et apiksabaan ja dabigatraan võiksid olla eelistatumad.
Väga väikse veritsusriskiga haigetel olen kasutanud dabigatraani doosis 150 mg x 2. Väga suure veritsusriskiga patsientidel – vanemad inimesed ja need, kellel on ajuhemorraagia juba olnud – kasutan enamasti dabigatraani annuses 110 mg x 2. Sinna vahepeale jäävad patsiendid võiksid kuuluda apiksabaani gruppi.
Valikus on ka varfariin. Kui näiteks majanduslikel põhjusel ei ole inimene võimeline eelnimetatud ravimeid ostma või on tal neerupuudulikkus, südameklapi protees, mitraalstenoos vms, siis on varfariin eelistatud.
Antiagregandid insuldi sekundaarses preventsioonis on aspiriin ja klopidogreel. Ma arvan, et esimestel nädalatel ja kuudel pärast insulti võiks raviskeemis olla kindlasti aspiriin. Võib kasutada kohe ka klopidogreeli, aga aspiriini roll, eriti insuldi varases faasis, on ilmselt suurem, kui me oskame arvata, ja pigem ajas selle roll väheneb.
See pole seni leidnud teaduslikku põhjendust, aga teatud soovitusi on, et kergete ajuinfarktide ja transitoorsete atakkide korral võiks kasutada kaksikravi aspiriini ja klopidogreeliga kuni kolm kuud, kuid mitte kauem. Seejärel jätkata ühe antiagregandiga, milleks võiks olla klopidoreel. Siin on väga palju subjektiivset ja uuringuid, mis konkreetselt seda käsitlust toetaks, et ole veel avaldatud, aga selliseid soovitusi on antud. 

Mida ja kui sageli peaks jälgima perearst insulti põdenud inimesel?
Kindlasti peaks perearst vaatama seda, et patsient võtaks ravimeid. Näeme tihti, et haigele on määratud antikoagulantravi, aga patsient, ilma et ta oma perearstiga seda üldse oleks arutanud, jätab erinevatel põhjustel ravi pooleli või ei osta ravimit üldse välja. Ja siis satutakse siia meie juurde ajuinfarktiga kas esmakordselt või korduvalt.
Teine oluline tegur on vererõhk, mis peaks olema kontrolli all. Rohkem ei oskagi ma midagi spetsiifilist välja tuua. Selle järele, et haige peaks olema insuldijärgselt regulaarselt neuroloogi juures jälgimisel, ei ole vajadust.

Milline on insuldihaige prognoos ja kui pika aja jooksul võiks toimuda paranemine?
Insuldi prognoos on üldiselt kehv. Hemorraagiatel on prognoos halvem, kuna letaalsus on suurem. Isheemilise insuldi korral võib prognoos olla erinev. Meil ei ole Eesti kohta väga häid andmeid, viimased on üle kümne aasta vanad. Aga nende põhjal suri ajuhemorraagiatesse esimese kuu jooksul 40% ja ajuinfarktidesse 22% haigestunutest. Kui rääkida jääkinvaliidsusest, siis on ka siin tulemused väga erinevad. On neid, kes paranevad suhteliselt hästi, aga on ka neid, kes jäävad eluks ajaks voodihaigeks ja raske defitsiidiga. Enamasti on nii, et ellujäänutest umbes 40% on ikkagi olulise defitsiidiga. Umbes veerandil neist on väiksem defitsiit ja umbes veerand saavad päris terveks. See kõik sõltub ka riigist ja piirkonnast, kus inimene elab.

Mida vähem aega on insuldist möödas, seda kiiremini toimub paranemine. Rusikareegel on see, et närvihaigustega patsiendid paranevad aasta jooksul. Kindlasti on neid, kes paranevad kiiremini, ja neid, kes paranevad aeglasemalt, kuid aasta on aeg, millal võiks oodata, et toimib neuroplastilisus ja närvisüsteemi teised osad võtavad funktsiooni üle.

Küllalt suur insuldi varakult kordumise risk ähvardab haigeid, kellel on unearteri ateroskleroos. Seetõttu on unearteri stenoosist põhjustatud ajuinfarkti korral oluline seda kiiresti diagnoosida ja opereerida, kui see on võimalik. Kindlasti on suur kordumise risk ka neil, kellel on kodade virvendusarütmia ja kui nad ei saa antikoagulantravi.

Mida on oluline teada transitoorse isheemilise ataki saanud patsiendi käsitlemisel?
Insuldist rääkides peaks kindlasti nimetama sellist haigust, nagu transitoorne isheemiline atakk, mis on ka tegelikult ajuinfarkt. Osadel juhtudel ei kujune transitoorse isheemilise ataki järel välja ajukahjustust, sest verevool ajus taastub ruttu. Osadel juhtudel on inimene 24 tunni jooksul küll näiliselt terveks saanud, aga kui teha tema ajus täpsustavaid uuringuid, siis on ajuinfarkti kolle olemas. Seega tuleb transitoorset isheemilist atakki käsitleda sama operatiivselt kui ajuinfarkti.
Sageli läheb transitoorse isheemilise ataki sümptomaatika mööda mõnekümne minuti kuni poole tunniga ja kui need patsiendid hiljem perearstile pöörduvad, siis tunduvad nad täiesti terved. Tegelikult on nad aga haiged, keda peab kiiresti uurima, sest nende insuldi kordumise risk on esimestel päevadel suurem. Neid ei ole mõtet saata neuroloogi vastuvõtule, isegi mitte e-konsultatsiooni abil – see venitab asjatult aega, aga nende jaoks on tähtis iga päev –, vaid nad tuleb suunata EMO-sse.
Aspiriini võiks transitoorse isheemilise ataki korral kohe kõigile anda. Kui haige helistab perearstile ning patsiendi jutu järgi tundub perearstile, et tegemist võis olla transitoorse isheemilise atakiga, siis võib patsiendile soovitada, et ta hakkaks kohe aspiriini võtma. Ainuke risk võib olla see, et tegemist on hoopis ajuhemorraagiaga, aga see risk on ülehinnatud. Esiteks on ajuhemorraagia tõenäosus ajuinfarktist palju väiksem, kuna hemorraagia esinemissagedus on väiksem. Teiseks ei tee 75 mg või 100 mg aspiriini ajuhemorraagiale midagi hullu – erinevalt sellest, et varases faasis võiks olla aspiriinist väga palju kasu, et ajuinfarkti kordumist ära hoida.

Artikkel ilmus mai Perearstis.